…………
nar. …………
trvale bytem …………
…………
V ………… dne …………
Věc: Odvolání proti rozhodnutí č. j. …………
Bylo mi doručeno rozhodnutí č. j. ………… (vydal: …………; věc: Superdávka (dávka státní sociální pomoci)). Proti tomuto rozhodnutí podávám odvolání podle § 81 a násl. zákona č. 500/2004 Sb., správní řád.
Rozsah
Rozhodnutí napadám v celém rozsahu.
Důvody
…………
Návrh
Navrhuji, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil, popřípadě změnil, a věc byla znovu posouzena s přihlédnutím k uvedeným důvodům.
……………………………
…………
(vlastnoruční podpis)